Inleiding

Obesitas en de daarbij vaak optredende diabetes mellitus vormen de epidemie van deze tijd. Ze komen allebei steeds vaker voor. Momenteel heeft ongeveer 40% van de volwassen bevolking in Nederland overgewicht en zijn er ongeveer 1 miljoen mensen met diabetes, voornamelijk type 2.
Diabetes kent vele complicaties, die bij de meeste praktijkondersteuners goed bekend zijn. Minder bekend is dat de lever betrokken is bij diabetes.1,2 Gelukkig neemt de laatste tijd de belangstelling voor de rol van de lever bij diabetes toe, en doet men ook meer onderzoek naar diabetes en de lever.

Steatose en steatohepatitis

Wat kan er bij diabetes fout gaan met de lever? Bij diabetes wordt vet opgeslagen in organen, dus ook in de lever. Daarbij kan ontsteking van de lever ontstaan en dat noem je non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), vertaald: niet-alcoholische vetlever. De leverfunctie gaat achteruit, maar dit geeft geen klachten. De leverfunctiewaarden, vooral ALAT (alanine-aminotransferase) en ASAT (aspartaat-aminotransferase) stijgen, en op den duur verlittekent de lever.1-4

Er zijn twee vormen van niet-alcoholische vetlever:3,6 simpele steatose en niet-alcoholische steatohepatitis (NASH). Steatose is vettige infiltratie bij meer dan 5% van de hepatocyten (levercellen). Steatose kan overgaan in steatohepatitis: leververvetting met gemengde ontsteking, levercelverval en fibrose.

Met en zonder diabetes

Steatose komt bij diabetes zeer vaak voor (80-85%). Steatose is op zich onschuldig, maar kan bij 15-30% van de mensen overgaan in steatohepatitis. Steatohepatitis kan vervolgens in een periode van minder dan 10 jaar in 20% van de gevallen weer overgaan in cirrose. Van de patiënten met cirrose overlijdt 20-40% ten gevolge van leverfalen, levercarcinoom of cardiovasculaire aandoeningen (figuur).
[[img:387]]
Steatose en niet-alcoholische steatohepatitis komen ook bij mensen zonder diabetes voor, maar in veel lagere percentages (steatose: 20%; niet-alcoholische steatohepatitis: 2-6%). Ook bij obesitas en hyperlipidemie zien we veel steatose en niet-alcoholische steatohepatitis, zij het iets minder dan bij diabetes. Van cirrose zijn slechts beperkte gegevens bekend.
Niet-alcoholische vetlever is geassocieerd met obesitas, diabetes type 2, hypertensie, hypercholesterolemie, een toename van triglyceride, en een afname van HDL-cholesterol (zie kader 1). Je kunt daarom zeggen dat niet-alcoholische vetlever een onderdeel is van het metabool syndroom.3, 7-12

Kip of ei?

Hoe ontstaat niet-alcoholische vetlever?3,7,11-13 Het is niet zo eenvoudig de verbanden tussen niet-alcoholische vetlever en diabetes uit te leggen: de niet-alcoholische vetlever verslechtert de metabole ontregeling (in de zin van metabool syndroom = hoge triglyceriden + diabetes type 2 + obesitas + insulineresistentie), maar deze metabole disfunctie verslechtert op zijn beurt ook de niet-alcoholische vetlever. Het is om het zo te zeggen een kip-of-eiverhaal.
Er zijn bovendien meerdere factoren die van invloed zijn. De belangrijkste factoren zijn stoffen die gemaakt worden in de vetcel (vooral de viscerale vetcel). Het gaat om stoffen zoals adipokinen die algemene ontsteking veroorzaken (dus ook atherosclerose). Belangrijk is om te benadrukken dat insuline- en leptineresistentie centraal staan. Insulineresistentie is het rechtstreekse gevolg van het toegenomen vet tussen de darmen, omdat daaruit gemakkelijk triglyceriden in het bloed komen. Leptine is een stof die ook gemaakt wordt in de vetcel en die de hongergevoelens vermindert. Bij leptineresistentie wordt gewichtstoename in de hand gewerkt. Daarnaast zijn genetische en omgevingsfactoren (leefstijl) van belang.
Zoals uit het voorgaande wellicht te verwachten is, is de prognose van diabetes slechter als er ook niet-alcoholische vetlever bestaat. Ook voorspelt een verhoogde ALAT-spiegel het krijgen van diabetes in de toekomst.

Diagnose

De diagnose niet-alcoholische vetlever1,4,5 wordt vooral gesteld op de leeftijd boven 45-50 jaar (zie kader 2). De BMI is gewoonlijk meer dan 28-30 kg/m². Niet-alcoholische vetlever komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en komt vaker voor bij diabetes type 2. In het laboratoriumonderzoek is het belangrijk te kijken naar ALAT, glucose, cholesterol en triglyceriden (TG). Als er beeldvormend onderzoek gedaan moet worden, wat zeker niet altijd nodig is, heeft de echo van de lever de voorkeur. Het echo-onderzoek wordt vooral overwogen als de ALAT sterk verhoogd is of als een verhoogde ALAT niet daalt. De gouden standaard is de leverbiopsie, maar dat is meestal niet nodig, hoogstens in geval van progressief verslechterende steatohepatitis.

Behandeling

De behandeling1-6,11-13 van niet-alcoholische vetlever (NAFLD) bestaat uit de leefstijladviezen over voeding en beweging die in deze groep patiënten al gegeven worden (kader 3). Het gewicht dient met minimaal 5% te verminderen. Ook adviseren we om de hoeveelheid koolhydraten in de voeding te reduceren, waardoor de vrije vetzuren en de ALAT-spiegel zullen dalen. Alcohol moet vermeden worden.
Medicamenteuze behandeling helpt niet tegen niet-alcoholische vetlever. Er zijn wel onderzoeken gedaan met pioglitazon, acarbose en metformine, waarbij alleen pioglitazon15 en mogelijk metformine16 een beperkt gunstig resultaat laten zien. Waarschijnlijk komt dit respectievelijk door het verplaatsen van vet van tussen de darmen naar onderhuids met daardoor minder gemakkelijke opname in het bloed (pioglitazon)15 en het verminderen van de insulineresistentie (metformine).16 Deze effecten zijn nog onvoldoende om medicamenteuze therapie te rechtvaardigen. Overigens wordt pioglitazon in de NHG-Standaard niet meer aangeraden. Statines en fibraten verbeteren de lipidenwaarden.6

Bariatrische chirurgie heeft een uitstekend effect.12 Volgens de literatuur komt bij mensen met morbide obesitas voorafgaand aan de operatie steatose (76%), NASH (37%) en fibrose voor (23%) (cirrose bij 6%).8 Een ander artikel laat zien dat na de bariatrische chirurgie steatose bij 92% verbetert, NASH bij 86% (volledig herstel bij 70%) en fibrose bij 66%.17 Dat zijn zeer gunstige verbeteringen. In deze groep van patiënten lijkt bariatrische chirurgie dan ook een aanwinst. Een recent overzichtsartikel bevestigt deze gunstige effecten.18

Diabetesbehandeling

Het bestaan van niet-alcoholische vetlever heeft consequenties voor de keuze van medicamenten die gebruikt worden bij diabetes.3,4,11 Veel medicijnen worden afgebroken door de lever en dat betekent dat vaak de dosis verlaagd moet worden, of dat in ernstige gevallen de medicatie zelfs gestopt moet worden.
Afkapwaarden van de leverfunctie bij welke metfomine verlaagd moet worden of zelfs gecontra-indiceerd is, zoals dat het geval is bij de nierfunctie, zijn er niet. (Acidose is uiterst zeldzaam, en zal bij de patiënten die de praktijkondersteuner ziet, niet voorkomen.) Metformine zal pas gestaakt worden bij ernstig leverfalen of chronisch alcoholisme. Er is in ieder geval een duidelijke voorkeur voor kortwerkende medicatie: gliclazide, tolbutamide en ook acarbose (blijft in de darm en komt dus niet in het lichaam).

In de praktijk

Bij patiënten met het metabool syndroom of diabetes type 2 wordt geadviseerd het serum-ALAT te laten bepalen. Bij een waarde boven de 80 U/l is er waarschijnlijk sprake van niet-alcoholische vetlever (NAFLD). Op dat moment moet het eventuele alcoholgebruik worden gestaakt en het afvallen worden geïntensiveerd. Na 3 maanden wordt opnieuw het ALAT geprikt. Bij (vrijwel) normalisering is analyse niet zinvol.