Inleiding

Insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 is volledig ingeburgerd, ook in de eerste lijn. De meeste patiënten komen uit met een eenmaal daags insulineschema toegevoegd aan orale therapie. Maar bij een kleiner deel is een complexer schema nodig. Ook dat kun je goed begeleiden in de eerste lijn. Soms gaat dat prima, soms levert het problemen op: van beide gevallen behandelen we hier een casus.

[[img:411]]

[[tbl:481]]

Slechte glucoseregulering

De huisarts adviseert om over te schakelen op een zogeheten basaal-bolusschema: een combinatie van een langwerkende met een of meer snelwerkende – maaltijdgebonden – doses insuline per dag. De praktijkondersteuner vraagt zich af: hoe pakken we het overzetten op een viermaal daags schema aan? Zij stelt voor om bij het ontbijt te beginnen en aarzelt of ze tegelijk ook een beperkt aantal eenheden bij de andere maaltijden zal geven. Daarbij stelt zij voor om regelmatig zevenpuntscurves te maken.
Volgens de boeken en het onderwijs van de organisatie Langerhans is een maaltijd-voor-maaltijdmethode het beste bij het basaal-bolusschema. De maaltijd-voor-maaltijdmethode houdt in dat de praktijkondersteuner of de huisarts de dosis start en aanpast op grond van drie glucosewaarden, vóór de maaltijd, na de maaltijd en vóór de daaropvolgende maaltijd. Dit is de moderne methode voor patiënten met diabetes type 2. Patiënten met diabetes type 1 daarentegen starten standaard bij alle maaltijden tegelijk met een bolus. Een volledig ontbreken van de bètacelfunctie maakt dit noodzakelijk.
Voordat je start met een basaal-bolusregime, pak je nog vier zaken aan. Ten eerste: kloppen de dagcurves (ongeveer) met het HbA1c? Bij een HbA1c van 72 mmol/mol wordt een gemiddeld bloedglucose van ongeveer 11 mmol/l verwacht. Dat klopt hier in grote lijnen.
Ten tweede moet aan de orde komen: is er een verklaring waarom de glucoseregeling uit de pas gaat lopen? Het kan bijvoorbeeld zijn dat de heer Van Petersen zich niet houdt aan het medicatieadvies vanwege onderliggende problemen.
Ten derde vraag je de patiënt naar zijn motivatie. Wat vindt hij ervan dat hij niet meer eenmaal daags, maar tweemaal of zelfs viermaal daags moet spuiten? Je besteedt ook aandacht aan wat zijn werk en reizen inhouden. Belangrijk zijn bijvoorbeeld de te verwachten onregelmatige eettijden en aanpassingen van het schema bij reizen door tijdzones.
Ten vierde moet deze patiënt absoluut nog een keer naar de diëtist. Dit is nodig om inzicht te krijgen in het aantal koolhydraten per maaltijd en het effect op de snelwerkende insulinedosis. Het is niet nodig dat je patiënt heel precies alle koolhydraten telt en een koolhydraat-insulineratio hanteert. Dat geldt wel voor diabetes mellitus type 1, omdat daarbij geen restfunctie van de bètacel is en insulineresistentie geen of geen belangrijke rol speelt. Maar een uitleg van het verschil tussen de salade- en de pastamaaltijd is voor de heer Van Petersen wel aan de orde.

Instellen modern basaal-bolusschema

Hoe stel je een patiënt in op een modern basaal-bolusschema? Je begint met je af te vragen: welke maaltijd als eerste aanpakken; hoe bepaal je de insulinedosis; en: welke curve prik je?

Keuze maaltijd

Eerst zoek je uit bij welke maaltijd je patiënt moet beginnen met snelwerkende insuline spuiten. Dat hangt af van drie factoren: postprandiale pieken in de zevenpuntscurve, de volgorde van de maaltijden, en de klachten van de patiënt. Dat gaat als volgt. Zit er één postprandiale piek in de zevenpuntscurve, dan is deze maaltijd natuurlijk de keuze. Heeft je patiënt zelf geen voorkeur en heeft hij meer dan één postprandiale piek, kies dan voor de eerste maaltijd op de dag met postprandiale pieken (dit is meestal het ontbijt). Het is namelijk gemakkelijker om van voor naar achter te werken (van ontbijt naar avondeten), zoals we aan het eind van deze paragraaf uitleggen. Maar is het lastig om de patiënt te motiveren om meer dan eenmaal daags te spuiten, kies dan voor de maaltijd waarbij de patiënt het meeste winst kan halen doordat zijn klachten verminderen.

Keuze curve en dosis

Bij het instellen van één maaltijdinsuline hoeft je patiënt per dag maar drie bloedglucosewaarden (driepuntscurve) te bepalen. In tabel 2 staat beschreven welke glucosewaarden nodig zijn bij de instelling van het ontbijt, de middagmaaltijd of de avondmaaltijd. Dit betekent dat je voor de instelling bij het ontbijt de waarden N, NO en VM moet weten (nuchter, na het ontbijt en voor de middagmaaltijd); voor de instelling bij de lunch heb je de waarde VM, NM en VA nodig (voor de middagmaaltijd, na de middagmaaltijd en voor de avondmaaltijd); en voor de instelling bij het avondeten heb je de waarde VA, NA en VS nodig (voor de avondmaaltijd, na de avondmaaltijd en voor het slapen gaan). In het algemeen kan de patiënt starten met vier eenheden snelwerkende analoge insuline.
Zo pas je stap voor stap de maaltijdinsulines aan. Bij het bereiken van de stabiele fase is het in de praktijk heel goed verdedigbaar en zeer patiëntvriendelijk om ook bij snelwerkende analogen over te gaan op de preprandiale waarden. Op dat moment is er immers inzicht in het bloedglucoseverloop. En het risico op een postprandiale hypo, zoals tijdens de instelfase, is niet meer aanwezig. Mocht toch (later) blijken dat er een discrepantie ontstaat tussen de dagcurven en het HbA1c, dan neem je de postprandiale curven tijdelijk weer als uitgangspunt.
[[tbl:482]]

Wanneer je niet van voor naar achteren werkt maar omgekeerd, heeft dat het volgende nadeel. Wanneer je bijvoorbeeld vier eenheden hanteert bij de maaltijd (lunch) die voorafgaat aan de al ingestelde maaltijd (de avondmaaltijd dus), zal je de dosis bij de avondmaaltijd moeten corrigeren. Immers, door de vier eenheden bij de lunch zal de bloedglucose voor de avondmaaltijd lager worden (zie p. 61 van Verhoeven et al. 2015 voor rekenvoorbeelden1), waardoor de avonddosis verminderd moet worden.
Tot slot nog drie opmerkingen bij deze casus. Ten eerste is het te overwegen om bij deze patiënt – met een zeer onregelmatig leven en vliegen door tijdzones – de NPH te vervangen door een langwerkend analoog (1:1). Dit is een practice-based advies waarvoor geen echte harde evidence is. Ten tweede is het bij het moderne basaal-bolusschema vaak niet nodig om bij alle drie de maaltijden een snelwerkend insuline te geven: slechts bij een of twee maaltijden kan ook voldoende zijn. Dat lijkt bij de heer Van Petersen ook het geval: bij de lunch lijkt het voorlopig niet nodig insuline te geven; bij de avondmaaltijd is dat vrij zeker wel het geval. Ten derde stop je in het algemeen bij een basaal-bolusschema met het SU-derivaat. Dit gebeurt meestal niet bij het eenmaal daags NPH-schema. De reden is dat de behandeling complexer is bij een basaal-bolusschema en dat je de niet zonder meer noodzakelijke medicatie – die potentieel hypoglykemie kan geven – liever achterwege laat.

Een vergeetachtige patiënt

Na deze casus van de heer Van Petersen, die we probleemloos konden instellen op een basaal-bolusschema, komen we nu aan de casus van mevrouw Verrijs, die de nodige problemen heeft.

[[img:412]]

[[tbl:483]]

Is een tweemaal daags mixschema met toegevoegd metformine zinvol? Om deze vraag te beantwoorden, zoekt de praktijkondersteuner het volgende uit. Ten eerste is het HbA1c belangrijk. Het lijkt erop dat we te maken hebben met een (beginnend?) kwetsbare oudere. Dit vermoeden is vooral gebaseerd op de achteruitgaande cognitie van mevrouw Verrijs. Voor kwetsbare ouderen gelden de Verenso Richtlijnen, waarin als streefwaarde een HbA1c van 69 mmol/mol wordt gehanteerd. Daar zit mevrouw Verrijs iets boven.
Ten tweede vraagt de praktijkondersteuner expliciet na of mevrouw Verrijs hyperglykemische of hypoglykemische klachten heeft. Zij moet vaak plassen, wat zij als een last ervaart. Hypo’s meldt ze niet, en die lijken ook niet voor te komen bij de tweedagscurves.
Ten derde: bij de overgang van een viermaal daags naar een tweemaal daags schema vervallen een of meer spuitmomenten voor de wijkzorg (de glargine en aspart kunnen eventueel gelijktijdig worden gegeven). Bovendien zijn er bij een tweemaal daags mixschema minder (zelf-) controlemomenten nodig. Dus dit voorstel lijkt heel redelijk.
Ten vierde rekent de praktijkondersteuner het doseringsschema om. Bij de overschakeling van een viermaal daags naar een tweemaal daags insuline kun je de volgende vuistregels hanteren: neem 80% van de totale dagdosis insuline (TDI) tijdens het viermaal daagse schema (tot een maximum van 80 eenheden) en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: 2/3 deel mixinsuline voor ontbijt en 1/3 deel mixinsuline bij avondmaaltijd. Let er hierbij op dat het snelwerkende deel in de mix niet hoger is dan in het oorspronkelijke schema.
In dit geval is het TDI 92 eenheden; 80% daarvan is ongeveer 72 eenheden. Dit verdeeld over 2/3 en 1/3 levert een ochtenddosismix 30 op van 48 eenheden en een avonddosis van 24 eenheden. Omdat 48 eenheden mix 30 van 14 eenheden een snelwerkend analoog bevat, is dit niet hoger dan de huidige dosis bij het ontbijt van 14 eenheden. Voor de avond is er al helemaal geen probleem: 8 eenheden snelwerkend analoogdeel in de mix is veel minder dan de 14 eenheden in het basaal-bolusschema bij het avondeten.
Het deel van de bevolking dat diabetes heeft, wordt steeds ouder. Daardoor worden steeds meer patiënten afhankelijk van een ander, zoals bij thuiszorg. Dat maakt het steeds vaker noodzakelijk om van een intensief basaal-bolusschema terug te gaan naar een gemakkelijker schema. Dat kan soms eenmaal daags zijn, soms een tweemaal daags mixschema.
Twee slotopmerkingen bij deze casus. Ten eerste: het toevoegen van metformine lijkt een haalbare optie, zeker gezien de modification of diet in renal disease (MDRD) van 41 ml/min; tweemaal daags 500 mg is dan de maximale dosering. Ten tweede: verontrustend is dat mevrouw Verrijs het snelwerkende analoog en het langwerkende analoog heeft verwisseld. Daardoor heeft zij 50 eenheden aspart meer gespoten dan driemaal de hoeveelheid die zij normaal bij het ontbijt gebruikt. Een ernstige hypoglykemie blijft daardoor een risico. Omdat mevrouw Verrijs alleen woont, is het risico voor haar gezondheid te groot. Daardoor zou opname noodzakelijk zijn, en dat wil je juist voorkomen.

Conclusie

Een intensief basaal-bolusinsulineschema is steeds meer ook in de eerste lijn gebruikelijk. Hoe je dit verantwoord stap voor stap invoert, is het leermoment van de eerste casus. In andere gevallen kun je juist beter ophouden met een intensief basaal-bolusschema. Dat is het leermoment van de tweede casus. De-intensiveren, minder intensief behandelen dus. Dat is bij de groeiende groep kwetsbare ouderen vaak een noodzaak.