Terug uit het ziekenhuis
Mevrouw Bos, 60 jaar, werd een half jaar geleden opgenomen met een hartinfarct. Hartproblemen zijn bekend in haar familie, maar toch was dit onverwacht gekomen. Ze had niet zoveel risicofactoren, maar was te zwaar en rookte. Haar bloeddruk en cholesterolgehalte waren echter altijd goed geweest. Wel had ze op het moment van het infarct een drukke periode achter de rug op haar werk, waar de zoveelste reorganisatie plaatsvond. Ook thuis was het toen onrustig met een verbouwing. En zo was ze ’s nachts wakker geworden met hevige druk op de borst. Het was toen erg snel gegaan: binnen een uur na aankomst van de ambulance was in het ziekenhuis een dotterprocedure uitgevoerd die goed was gelukt.
De berichten uit het ziekenhuis waren gunstig, er was vrijwel geen beschadiging van het hart opgetreden en de fietsproef bij ontslag ging prima. Alleen drukte men haar op het hart (!) om te stoppen met roken en af te vallen.
De eerste stappen
Na ontslag had mevrouw Bos deelgenomen aan de hartrevalidatie en geleidelijk was haar conditie verbeterd. Zij had ook een gesprek gehad met een diëtiste, maar mevrouw Bos at al heel gezond, dus ze hoefde niet veel te veranderen. Sporten deed ze regelmatig tijdens de hartrevalidatie, maar dat stond inmiddels weer op een lager pitje. Destijds was zij 5 kilogram afgevallen, maar haar gewicht was nog aan de hoge kant met een BMI van 27 kg/m2.
Tijdens de hartrevalidatie had mevrouw Bos ook een paar gesprekken gevoerd met een psycholoog, waaruit bleek dat zij geneigd was zich altijd te schikken naar anderen. Daardoor kwam ze steeds met zichzelf in de knoop zowel thuis, als vooral op haar werk. Daar had zij een aantal tips voor gekregen.
De eerste drie maanden had zij niet gewerkt, maar in overleg met de bedrijfsarts was zij na drie maanden geleidelijk begonnen en nu werkte zij weer drie dagen op dezelfde afdeling waar de reorganisatie naar tevredenheid achter de rug was.
Het ziekenhuis had nog geen echte stoppen-met-roken-polikliniek, dus dat was ondanks alle aansporingen nog niet echt gelukt.
Als medicatie gebruikte zij nog acetylsalicylzuur, clopidogrel, metoprolol, ramipril en simvastatine.
Wie komen in aanmerking voor terugverwijzing?
Bij sommige patiënten heeft het hartinfarct tot complicaties geleid en heeft controle door de cardioloog meerwaarde. De selectie van de patiënten die weer voor controle naar de huisarts kunnen ligt bij de cardioloog, maar dit veronderstelt wel dat als tijdens de begeleiding klachten optreden de huisarts en eventueel de cardioloog hiervan op de hoogte moeten worden gesteld.
Bij de volgende categorieën patiënten lukt het vaak om de controle weer in de huisartsenpraktijk te doen plaatsvinden als deze goed worden uitgevoerd:
- patiënten met een goede functie van de linker ventrikel zonder verhoogde kans op hartfalen;
- patiënten zonder angina pectoris bij matige inspanning of zonder ernstige afwijkingen bij een inspannings-ECG;
- patiënten zonder een matig tot ernstig kleplijden;
- patiënten die geen ritmestoornissen hebben doorgemaakt.
Aandachtspunten bij de begeleiding
De nadruk van de begeleiding van patiënten na een doorgemaakt myocardinfarct ligt op secundaire preventie van hart- en vaatziekten (HVZ). Het gaat erom de risicofactoren voor HVZ te identificeren en deze door verbetering van leefstijl en medicatie gunstig te beïnvloeden. Op deze manier kan men het (herhalings)risico op HVZ, zoals (hart)dood, het optreden van ernstige coronaire gebeurtenissen, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden en CVA of de noodzaak tot interventies voor coronaire revascularisatie verminderen.
Anamnese
Vraag bij de controles ten minste éénmaal per jaar naar:
- klachten: angina pectoris, tekenen van hartfalen (moeheid in rust) die eerder goed verdragen werden, nachtelijke kortademigheid; oedeem van de benen), claudicatio intermittens, duizeligheid of collaps of aanwijzingen voor een TIA/CVA
- leefstijlonderwerpen en activiteiten rond stoppen met roken, voeding, alcoholgebruik, lichaamsbeweging en overgewicht
- therapietrouw ten aanzien van het voedings- en bewegingsadvies
- psychosociaal welbevinden, denk hierbij aan psychosociale problemen, angst, sombere stemming of verlies van interesse of plezier en de gevolgen hiervan voor het dagelijks functioneren, seksualiteitsbeleving
- gewichtsveranderingen
-
medicatie (gebruik, problemen met gebruik en mogelijke bijwerkingen).
Het is belangrijk om specifiek naar bijwerkingen te vragen, omdat dit de kwaliteit van leven van sommige patiënten sterk beïnvloedt. De praktijkondersteuner moet dan wel weten welke bijwerkingen bij welk geneesmiddel voorkomen.
Lichamelijk onderzoek (gericht op ritmestoornissen, hartfalen en risicofactoren)
- palpatie van de pols: ritme en frequentie (bradycardie of atriumfibrilleren (irregulaire tachycardie)
- meting van de bloeddruk
- bepaling van het lichaamsgewicht.
Aanvullend onderzoek
- glucose (jaarlijks bij patiënten, die niet bekend zijn met diabetes mellitus);
- creatinine en kalium (bij gebruik van diuretica en ACE-remmers),
- lipiden na de instelfase alleen zo nodig (bijvoorbeeld ter informatie over therapietrouw of het bereikte resultaat).
Functieonderzoeken zoals (inspannings-)ECG en echocardiogram zijn bij stabiele patiënten na een doorgemaakt myocardinfarct niet nodig.
Voorlichting
Een doorgemaakt myocardinfarct is een belangrijk life event voor de patiënt en diens omgeving. Dat vraagt om een empathische houding bij het bespreken van angst, vragen over medicatie, hervatten van sociale activiteiten en seksualiteit.
Adviseer een leefstijl met meer lichaamsbeweging: drie- tot vijfmaal per week 20 tot 60 minuten wandelen, fietsen, joggen of zwemmen. Wijs op beperkte alcoholinname tot maximaal 2 consumpties per dag en eventueel op het stoppen met roken.
Geef voorlichting wat te doen bij het optreden van pijn op de borst: wanneer de patiënt (met spoed) contact op moet nemen met de huisartsenpraktijk of ‘112’ zal bellen (zie onder het kopje terugverwijzing naar de cardioloog).
Stoppen met roken, terug naar de casus
Bij mevrouw Bos zijn de risicofactoren goed in kaart gebracht en ook redelijk onder controle. Haar roken blijft echter een probleem, waar de praktijkondersteuner haar aandacht op wil richten. Zij laat de Stivoro-folder zien en de NHG-Patiëntenbrief en geeft deze mee. Na twee weken komt mevrouw Bos terug: Zij wil best stoppen met roken, maar is bang dat ze dan dikker wordt. ’Hoe zit dat met die anti-rookpillen? Kan ik die misschien gebruiken?’
Het Farmacotherapeutisch Kompas geeft aan dat een recent myocardinfarct een contra-indicatie vormt voor nicotinevervangers. Bupropion heeft een interactie met hypertensie en het gebruik van bètablokkers, maar dit komt zelden voor en is geen harde reden om van gebruik ervan af te zien. Mevrouw Bos kiest een stopdatum en in overleg met de huisarts krijgt zij bupropion voorgeschreven.
Na ruim twee weken komt mevrouw Bos terug. Ze is nu een week gestopt. ‘Overdag valt het me reuze mee, maar ’s avonds zit ik de hele tijd aan roken te denken en ook slaap ik zo moeilijk in!’ Samen met de praktijkondersteuner zoekt ze naar oplossingen. Ze spreken af dat ze de tweede dosis bupropion vroeger op de avond zal innemen en zal laten weten wat het effect is op de slaapproblemen. De praktijkondersteuner heeft in de weken daarna telefonisch contact en het lukt mevrouw Bos om te stoppen met roken.
Medicatie, wat wel en wat niet meer?
Patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt komen in aanmerking voor de volgende medicatie:
- Levenslang 80 mg acetylsalicylzuur per dag of een gelijkwaardig alternatief als 100 mg carbasalaatcalcium per dag (bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of contra-indicaties: 75 mg clopidogrel per dag). Bij patiënten die een percutane coronaire interventie (PCI) hebben ondergaan wordt acetylsalicylzuur soms tijdelijk gecombineerd met clopidogrel volgens voorschrift van de cardioloog.
- Levenslang statines. Streefwaarde is een LDL-cholesterolgehalte <2,5 mmol/l. Het lukt niet altijd om deze waarde te halen, maar het advies is om ten minste 40 mg simvastatine voor te schrijven of een equivalent van een andere statine, ongeacht de leeftijd van de patiënt, de initiële hoogte van de serumcholesterolconcentratie of de cholesterolwaarde die daarmee wordt bereikt. Bij hogere LDL-cholesterolwaarden is verhoging van de dosis of aanvullende medicatie zo mogelijk aangewezen.
- Levenslang bètablokkers (bij voorkeur 100-200 mg metoprolol met gereguleerde afgifte), tenzij er een contra-indicatie bestaat. Veelal wordt aangenomen dat de gunstige effecten op sterfte die bij postinfarctpatiënten zijn gevonden ook gelden voor de groep stabiele hartpatiënten die geen myocardinfarct hebben doorgemaakt, maar die vanwege angineuze klachten coronaire bypass-chirurgie (CABG) of een PCI hebben ondergaan. Het kan zijn dat bij deze categorie het voordeel van bètablokkers na verloop van tijd niet meer opweegt tegen eventueel ervaren bijwerkingen. In dat geval kan deze medicatie, indien er geen andere indicatie bestaat voor het gebruik ervan, worden verminderd of gestaakt.
- Levenslang een ACE-remmer bij patiënten met hartfalen of een asymptomatische verminderde linkerventrikelfunctie. De voorkeur gaat uit naar een ACE-remmer die eenmaal daags gegeven kan worden in verband met therapietrouw. Als er geen sprake is van hartfalen of een asymptomatische verminderde linkerventrikelfunctie en er geen andere indicatie voor het voorschrijven van een ACE-remmer bestaat, kan het gebruik van ACE-remmers 6-12 maanden na een doorgemaakt myocardinfarct worden gestaakt.
-
Nitraten bij angina pectoris, die ondanks een bètablokker blijft bestaan of indien bètablokkers zijn gecontra-indiceerd.
-
Antistolling alleen op indicatie (onder meer bij atriumfibrilleren, aneurysma van ventrikel en kunstkleppen).
Terugverwijzing naar de cardioloog
Als de praktijkondersteuner bij de controle aanwijzingen krijgt voor onderstaande aandoeningen, overlegt zij met de huisarts over terugverwijzing naar de cardioloog:
- recidief angineuze klachten binnen enkele maanden na een acuut coronair syndroom, CABG of PCI;
- bij een recidief acuut coronair syndroom of bij instabiele angina pectoris: overleg met de huisarts voor directe verwijzing naar de cardioloog;
- bij progressie van de klachten, zoals moeilijk te behandelen angina pectoris of hypertensie, dyspnoe of verminderde inspanningstolerantie;
- bij vermoeden op een semi-recent infarct; dat wil zeggen als patiënten later dan 24 uur tot 5 dagen na het optreden van de eerste symptomen van een acuut myocardinfarct op controle komen. Deze patiënten komen in aanmerking voor beoordeling van de linkerventrikelfunctie en om de inspanningstolerantie objectief vast te stellen;
- bij een toevallig op het ECG ontdekt oud infarct, ter beoordeling van de linkerventrikelfunctie.
Epicrise
Mevrouw Bos is gestopt met roken, haar cardiovasculaire risicoprofiel is gunstig, maar zij zal wel op haar gewicht moeten blijven letten door flink te bewegen. Haar medicatie acetylsalicylzuur, metoprolol, en simvastatine zal zij moeten doorgebruiken. Mogelijk kan de clopidogrel op termijn worden gestaakt en ook de ramipril als de ventrikelfunctie goed blijft.
Uit onderzoek is gebleken dat de terugverwijzing van patiënten na een hartinfarct veel voordelen heeft. Gemiddeld werden per huisarts 33 patiënten na een hartaanval of PCI terugverwezen hetgeen een werkbelasting betekende van een consult en twee recepten gemiddeld per patiënt jaarlijks, per cardioloog werden 200 patiënten overgedragen. Voor de patiënten was een voordeel dat controles dicht bij huis plaats konden vinden.3
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 4
Literatuurverwijzingen:
